Какие бывают комы при сахарном диабете и когда они возникают

Одним из самых распространенных заболеваний эндокринной системы является сахарный диабет. Недостаток инсулина в организме приводит к постоянным скачкам уровня глюкозы в крови. Постепенно организм диабетиков адаптируется к этому, из-за резкого понижения или повышения сахара у больного может ухудшиться самочувствие.

Такой приступ называется комой при диабете и случается очень часто, если не соблюдать специальную диету. Всем диабетикам и их близким необходимо знать правила первой неотложной помощи при обострении заболевания, чтобы избежать летального исхода и возможных осложнений после приступа.

Что такое диабетическая кома

При сахарном диабете глюкоза, необходимая для работы клеток, поступает в организм с пищей, но не может перерабатываться в нужные вещества без необходимой доли инсулина. Происходит резкий рост ее количества, что вызывает осложнения в виде потери сознания – комы. К такому же состоянию приводит и передозировка инсулина.

Это вызывает изменения обменных процессов организма, что влечет за собой появление разных видов диабетической комы. Трудно предугадать осложнения. Невозможно сказать, сколько длится кома. Состояние может продолжаться от нескольких часов до многих месяцев.

Специалисты различают несколько видов данного осложнения:

• гипергликемическая;
• кетоацидотическая диабетическая;
• гиперосмолярная;
• гипогликемическая.

Читайте также статью: «Глиформин при сахарном диабете».

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома развивается при резком снижении уровня глюкозы в крови до 2-1 ммоль/л. Возникает при нарушении режима питания, при передозировке инсулина, наличии гормональной опухоли (инсулинома).

Глюкоза — это главный источник для энергии мозга. Нервная система человека расходу около 20% глюкозы, которая циркулирует в крови человека.

Важно! Мозг не может запасаться глюкозой, на что способны многие другие системы организма.

Поэтому, если в течение максимум семи минут в клетки головного мозга не поступает глюкоза, в мозгу происходят необратимые изменения. При гипогликемии уровень глюкозы в крови резко падает. Особенно это касается клеток мозга.

Клиническая картина гипоглимеческой комы характеризуется потерей сознания, психомоторным и двигательным нарушением, галлюцинациями, клоническими и тоническими судорогами.

Кожные покровы и слизистые оболочки резко бледные, влажные, отмечается профузный пот, тахикардия при относительно нормальных цифрах АД, дыхание учащённое, поверхностное, ритмичное.

Уровень глюкозы в крови снижается. Опасной ошибкой является оценка гипогликемической комы как гипергликемической. Введение при этом инсулина может быть смертельным. В клинической практике придерживаются следующего правила: если трудно определить вид комы, то вначале лучше расценивать её как гипоглекимическую.

Интенсивная терапия: немедленно в/в вводят 20-80мл 40% раствора глюкозы. Если есть возможность контроля уровня глюкозы в крови, поддерживают его в пределах 8-10 ммоль/л путём введения 10% раствора глюкозы с инсулином.

Важно! По показаниям используют глюкагон, адреналин, гидрокортизон, кокарбоксилазу, аскорбино-вую кислоту.

Для профилактики и лечения отёка головного мозга проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, внутривенные инфузии 20% маннитола.

Гипергликемическая кома

Иногда концентрация глюкозы в крови зашкаливает и достигает 55 ммоль/л. Тогда и возникает этот вид комы у человека, больного сахарным диабетом. Это состояние характеризуется потерей сознания, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек.

Иногда можно почувствовать неприятный запах изо рта. Глазные яблоки больного становятся запавшими и мягкими, учащается пульс. Возможны судороги, а также повышенная рефлекторная активность.

Есть три вида этой комы:

• кетоацидотическая;
• лактатацидемическая;
• гиперосмолярная некетоацидотическая;

При диагностировании определенного вида комы важную роль играют не только клинические данные, но также и лабораторные исследования. Например, при гипергликемической коме поднимается не только уровень сахара в крови, но также развивается гиперосмолярный синдром. Во внеклеточное пространство перемещается жидкость из клеток.

Поэтому появляются признаки клеточной дегидратации, которые приводят к неврологическим симптомам. Также повышается уровень сахар в моче. Показатель может достигать 250 ммоль/л.

Читайте также статью: «Скрытый сахарный диабет».

В результате комы организм теряется до двенадцати литров жидкости. Вместе с ней из организма выводит калий и натрий, магний, кальций. Вследствие этих процессов развивается гипоэлектроллитемия. Кетоновые тела в крови зашкаливают, их количество возрастает до десяти раз. Особенно в большом количестве их можно обнаружить в моче.

Кетоацидотическая кома

Это распространённая кома при сахарном диабете 1-го типа. Чаще всего ДКА называют гипергликемической или гиперкетонемической. Развивается достаточно быстро – за несколько часов или дней.

Эта форма комы возникает из-за отравления кетоновыми телами и ацетоном. Из-за нехватки сахаров, клетки организма начинают вырабатывать энергию из белков и жиров, а не из глюкозы. Именно из-за этого и образуются ацетонуксусная кислота и кетоны.

ДКА наступает при следующих показателях:

• Глюкоза в плазме превышает 13.9 ммоль/л (норма 2,8-5,5). Показатели сугубо индивидуальны, но, как правило, это от 30 до 40 ммоль/л (предел 50).
• Кетоновые тела в крови – выше 5, до 8-17 ммоль/л (норма 0,08-0,43).
• Остаточный азот в крови – повышается до 10-12 ммоль/л.
• Кетоновые тела в моче (кетонурия) – (≥ ++).
• Кислотно-щелочной баланс артериальной крови – ниже 7,3.
• Лейкоцитарная формула крови сдвинута влево.
• Возрастает содержание ацетона и глюкозы в моче.

Степень тяжести ДКА (лёгкая, средняя или тяжёлая) определяют по уровню бикарбоната сыворотки кетоновых тел в крови и моче.

Для ДКА характерны следующие симптомы:

1. Изо рта пахнет прелыми яблоками, ацетоном.
2. Вследствие сильной интоксикации организма наступает гипервентиляция лёгких и появляется дыхание Куссмауля – больной дышит часто, глубоко и шумно;
3. тошнота и приступы рвоты.
4. Обезвоживание организма. Возможна потеря в весе до 10%. Сухость кожи. Лицо бледное (реже, но может быть сильное покраснение всего лица и шеи). Кожа на ладонях и подошвах – желтушная. По всей поверхности тела кожа может шелушиться, чесаться. Быстро развивается фурункулёз.
5. Мышцы конечностей вялые, отсутствуют рефлексы. Руки и ноги холодные на ощупь. Температура тела снижена. Иногда наблюдается симптом Кернига.
6. Тонус глазных яблок снижен, поэтому глаза при пальпации очень мягкие. Зрачки сужаются или становятся разного размера. Иногда наблюдается косоглазие, опущение верхнего века.
7. Частые позывы к мочеиспусканию. Которое в глубокой коме становится самопроизвольным. Моча приобретает плодовый запах.
8. Живот вздут и болит, передняя стенка напряжена, перистальтика кишечника ослаблена, диарея.
9. Степень нарушения сознания – от сонливости и вялости до комы.
10. Артериальное давление понижено;
11. Интоксикация головного мозга приводит к приступам эпилепсии, спутанности сознания, бредовым состояниям и галлюцинациям.

Задержка с оказанием помощи или её неправильное проведение приводит к губительным последствиям: инфаркт, пневмония, отёк мозга, сепсис.

Гиперлактоцидемическая кома

При дефиците инсулина и накоплении глюкозы в крови, чтобы компенсировать кислородное голодание, организм начинает усиленно вырабатывать молочную кислоту. Печень, отвечающая за ее переработку в момент заболевания, не выполняет свои функции.

Накапливаясь в крови, молочная кислота провоцирует этот вид коматозного состояния. Этому способствуют факторы:

• инфаркт миокарда;
• печеночная недостаточность;
• заболевания почек;
• кровотечения;
• инфекции;
• злоупотребление алкоголем.

Важно! В этом случае не наблюдается образование кетоновых тел – запах ацетона не присутствует в симптомах.

При гиперлактоцидемической коме наблюдаются:

• снижение давления;
• мышечные боли;
• пищеварительные расстройства;
• проблемы с сердцем;
• сильная рвота;
• мышечные боли;
• апатия;
• снижение температуры тела;
• появление бреда.

Признаки комы и симптомы

Врачи, наблюдающие больных сахарным диабетом, отмечают следующие признаки диабетической комы:

1. Увеличенная потребность в питье.
2. Частые позывы к мочеиспусканию.
3. Общая слабость.
4. Плохое самочувствие.
5. Головные боли.

Описанные симптомы развиваются постепенно, могут сопровождаться сонливостью, отсутствием аппетита и тошнотой. Уже на данном этапе необходимо принять соответствующие меры для лечения, в противном случае кома будет продолжать развиваться дальше.

Рекомендуем к прочтению статью: «Несахарный диабет».

Следующий этап, в случае бездействия, – в течение суток ухудшение не только физического состояния, но и психологического. Это проявится в безразличии к происходящим вокруг событиям, вплоть до потери рассудка и отсутствия реакции на внешние раздражающие факторы. В связи с этим организм также откликается своими изменениями:

• спад артериального давления;
• ослабленный пульс.

К тому же каждый вид данной комы имеет различные симптомы проявления:

1. Лактоацидозная – на фоне сердечно-сосудистой недостаточности появляются болевые ощущения в области груди.
2. Гиперсмолярная – прерывистость дыхания, отдышка, сухость слизистых и кожных покровов.
3. Кетоацидотическая – ацетоновый запах изо рта.
4. Гипогликемическая – кислый запах изо рта, напоминающий забродившие яблоки, тонические и клонические судороги.
5. Гипергликемическая – полиурия, судороги, ацетоновый запах.

Важно! В любом случае последний этап – это полная потеря сознания.

Первая помощь больному

Первая медицинская помощь представляет собой ряд определенных действий, которые сможет выполнить даже непрофессионал. Но они зависят напрямую от вида сахарной комы. Так, кома, вызванная осложнениями при гипергликемии и кетоацидозе, требует только врачебного вмешательства – коррекции дозирования приема инсулина и восстановлению электролитного баланса.

С первых минут кома является крайне опасным со­стоянием не столько из-за сложных нарушений обме­на веществ, сколько из-за аспирации рвотными масса­ми, слюной или удушения собственным языком.

По­этому первое, что необходимо сделать, прежде чем вызвать «Скорую помощь», — это обеспечить прохо­димость дыхательных путей. В коматозном состоянии больного необходимо как можно быстрее повернуть на бок или живот.

Важно! Лечение диабетической комы осуществляют толь­ко в лечебном учреждении.

До прихода врача требуется постоянно следить за ха­рактером дыхания и проходимостью дыхательных пу­тей, с помощью салфетки или носового платка удалять содержимое ротовой полости и носа. Эти действия по­могут сохранить жизнь больного в состоянии диабети­ческой комы до прибытия бригады «Скорой помощи».

Схема оказания помощи при диабетической коме:

1. Уложить больного на бок или на живот.
2. Освободить его дыхательные пути от слизи и содер­жимого желудка с помощью салфетки или носово­го платка.
3. Вызвать «Скорую помощь».
4. Начать осторожно отпаивать больного сахарным сиропом (независимо от вида комы).
5. Приложить холод на голову.
6. Тщательно следить за характером дыхания и состо­янием больного до прибытия врача.

Недопустимо:

1. 1. Вводить больному в состоянии ко­мы инсулин без назначения врача.
2. 2. Пользоваться грелками и согревающим компрессом.
3. 3. Отпаивать больного в положении на спине.

Методы диагностики и лечения

Для диагностирования сахарной диабетической комы необходимо пострадавшему в первую очередь измерить артериальное давление, определить уровень глюкозы (в случае повышения результат будет свыше 33 ммоль/л, при понижении – до 1,5 ммоль/л).

Также может понадобиться анализ мочи, но не во всех вариантах данного осложнения он покажет наличие сахара.

Важно! Диагностирование комы производит врач.

В зависимости от результатов назначают лечение болезни. Алгоритм включает:

• воссоздание кислотно-щелочного равновесия;
• возвращение к нормальной работе сердца;
• восстановление инсулиновых показателей;
• предотвращение потерь жидкости;
• восстановление утраченного калия;
• компенсация запасов глюкозы;
• предупреждение тромбообразования.

При гипогликемии назначается интенсивная терапия с помощью внутривенного введения раствора глюкозы с инсулином, при дополнительной надобности – витамин С, глюкагон, гидрокортизон, кокарбоксилаза, адреналин.

При гипергликемическом варианте хорошо подходят инсулиновые препараты короткого действия, которые также вводятся внутривенно. Обязательно должен соблюдаться питьевой режим, направленный на восстановление наиболее оптимального водного баланса.

Прогнозы и последствия

Инсулиновая кома может не наступить, если пациент будет соблюдать все предписания врача, соблюдать режимы питания и регулярность приема лекарственных препаратов. Поскольку признаки диабетического криза развиваются продолжительное время, есть возможность скорректировать методику лечения и избежать тяжелых последствий.

Важно! Важнее предупредить приступ, чем потом бороться с осложнениями.

Сахарная кома, если неотложная помощь не оказана своевременно, может иметь летальный исход. Это случается с каждым десятым пациентом. Кома при сахарном диабете вызывает тяжелые последствия:

• слабоумие – результат повреждения клеток мозга;
• почечную недостаточность;
• патологии печени;
• аритмии, инфаркты вследствие нарушений работы сердца.